Ajurabandus Autor: Ain-Elmar Kaasik

Ajurabandus ehk insult on raske haigus, mis enamikus arenenud riikides seisab surmapõhjuste statistikas südamehaiguste ja kasvajate järel kolmandal, Eestis südame- ja veresoontehaiguste järel koguni teisel kohal. Insulti haigestunute suremus on suur. Ka on tõenäoline haiguse läbipõdenutel puude kujunemine. Haigete ravi ägedal perioodil on töömahukas ning insuldist paranejate taastumisaeg pikk, sageli ka vähe tulemuslik. Ükski teine haigus ei põhjusta põdenuil nii suurt sõltuvust kõrvalabist, kui seda teeb insult. Seetõttu on tegemist meditsiinilise, majandusliku ja sotsiaalse probleemiga. 20 aasta jooksul – ajavahemikus 1973–93 – suurenes Eestis haigestumus ajurabandusse 184-lt juhult 250-ni 100 000 elaniku kohta, kusjuures oluliselt sagenes noorte ja keskealiste inimeste haigestumine. Järgnenud 10 aasta jooksul on haigestumus ajurabandusse küll mõnevõrra langenud (195 juhtu 100 000 inimese kohta aastas), kuid võrreldes esmashaigestumuse sagedusega mujal arenenud riikides (135–160 juhtu 100 000 inimese kohta), on see siiski kõrge. Ajurabanduse profülaktika, tänu millele haigestumus Euroopas ja USAs langeb, paneb pearõhu elanikkonna eluviisi muutmisele (tervislik toitumine, suitsetamise ja alkoholitarbimise vähendamine, suurem füüsiline aktiivsus), riskirühmadesse kuuluvate isikute väljaselgitamisele ning neil esinevate riskitegurite soodsas suunas mõjutamisele (kõrgenenud arteriaalse vererõhu asjakohane ravi, veresuhkru hoidmine sobival tasemel, kolesterooli jt rasvade ainevahetuse mõjutamine, vereliistakute kämpumist takistavate ravimite pikaajaline tarvitamine jt). Ajurabanduse ennetamises on Eestis märksa rohkem teha kui haiguse ravis. 

Ajurabandus on seisund, mille korral ajus kujunenud kollet saab raviga vähe mõjutada. Ravi on suunatud eelkõige tüsistuste vältimisele ja vereringe üldisele optimeerimisele. Võimalikult vara tuleb alustada rehabilitatsiooniga, mille põhieesmärk on sageli õpetada inimest oma puudega kohanema. Haigete võimalikult kiire hospitaliseerimine on aidanud kõikjal oluliselt vähendada suremust esimese 30 päeva vältel. Eestis sureb praegu esimese haiguskuu jooksul 29% haigestunutest, mis on pisut enam kui maailma arenenud riikides, kuid märksa vähem kui 1970. aastatel, millal Eestis suri haiguse esimese 30 päeva jooksul 49% haigestunutest. 

Ajurabandus ei ole tegelikult mitte kunagi põhihaigus, vaid tüsistus. Seetõttu on oluline välja selgitada need tegurid (riskitegurid), mis on inimesel ajurabanduse esile kutsunud ja mida saab mõnikord raviga mõjutada, vähendamaks nende jätkuvat negatiivset toimet. Haigestumise tõenäosus suureneb eaga ning ka pärilikkus etendab olulist osa. Need nn mittemõjutatavad riskitegurid pole aga kaugeltki ainumääravad. Haigestumine tuleneb sageli ebaõigest eluviisist, millele kaasub pärilikkuse mõju. Pärilikkus avaldab toimet eelkõige nn mõjutatavate riskitegurite olemasolu korral. Eluviisi ja raviga mõjutatavateks teguriteks on kõrgenenud arteriaalne vererõhk, südamehaigused, suitsetamine, hüperkolesteroleemia (vere liigne kolesteroolisisaldus), suhkurtõbi, alkoholi ülemäärane tarvitamine (ka üksik raske joove võib põhjustada ajurabanduse) ning rasvumine. Suhteliselt kerge või mõõduka raskusega ajurabanduse läbipõdenud haigetel, kelle ravi eesmärgiks on funktsiooni( de) taastamine ja insuldi kordumise ärahoidmine, on võimalik mitmesuguste meetmete rakendamise abil saavutada märkimisväärseid tulemusi. Kui aga ajurabandus tabab vana ja põdurat inimest või kui haigusatakk on kutsunud esile teadvuse sügava häire, siis ei suuda tänapäevane arstiabi kahjuks sageli aidata. 

Tekkemehhanismi ja haiguspildi erinevuste alusel eristatakse kohalikust väheveresusest ning verevalumist tingitud insuldivorme. Kohalikust väheveresusest (isheemiast) põhjustatud insuldid moodustavad 85% kõigist ägedatest ajuvereringehäirete juhtudest. Inimese peaaju verevarustus on väga stabiilne ja allub sisemisele, nn autoregulatsioonile, mis tagab, et suuraju poolkerade iga piirkond saab minutis ligikaudu 50 ml verd ajumassi iga 100 g kohta. Seega saab vaid 2% kehakaalust moodustav elund 15% südame iga kokkutõmbega aorti paisatavast verest. Närvirakkude normaalseks tööks vajalik energia “toodetakse” glükoosi aeroobsel oksüdatsioonil, milleks kulub 20% kogu kehas tarbitavast hapnikust. Erinevalt näiteks lihaskoest, sh südamelihasest, ei suuda hapnikuga ebapiisavalt varustatud ajukude nimetamisväärselt energiat toota, ning kui koe verevarustus väheneb alla 31 ml 100 g aju kohta minutis, lakkab isheemiapiirkonnas närvirakkude talitlus. Esialgu säilitavad need rakud siiski eluvõime ning küllaldase verevoolu taastudes nende talitlus ennistub. Seda ajutist närvirakkude talitluse lakkamise seisundit nimetatakse ka “poolvarjutuseks”, ja kui see ei kesta kaua, on tegemist peaaju mööduva väheveresusega ehk transitoorse isheemiaga. Kui aga peaaju teatud piirkonna verevarustus väheneb 3–5 minutiks alla 15 ml 100 g aju kohta minutis, tekib vastavate närvirakkude (neuronite) surm ja kujuneb ajuinfarkt. Põhjuseks on sageli veresoonte ummistus, mis võib omakorda olla tingitud ateroskleroosist, südamest või unearteritest lähtuvatest embolitest või muudest ajenditest, näiteks südame jõudluse järsust vähenemisest, arteriaalse vererõhu kiirest langusest jm. 

Ägedatest ajuvereringehäiretest moodustab ajuverevalum ehk ajuhemorraagia 15%. Ligikaudu kaks kolmandikku kõikidest ajuverevalumitest on ajusisesed, st verevalumid moodustuvad peaaju koe sees. Ülejäänud kolmandikul juhtudest on tegemist ämblikuvõrkkelmealuse (õhuke leste vahetult kõvakesta all) ehk subarahnoidaalhemorraagiaga, mille puhul veri satub ajupõhimikul paiknevatesse aju-seljaajuvedelikuruumidesse, levides sealt piki aju-seljaajuvedeliku (liikvori) kulgemise teid. Ajusisesed verevalumid ehk hematoomid võivad sisaldada märkimisväärsel hulgal (100 ml ja enam) verd, mistõttu koljusisene mass oluliselt suureneb. Koljuõõne suletud ruumis põhjustab hematoom peaaju õrna koe deformatsiooni ja suurendab järsult koljusisest rõhku. 

Ämblikuvõrkkelmealuse hemorraagia korral liikvorisse sattunud veri takistab selle vedeliku tsirkulatsiooni peas, tekitades nii vesipea ehk hüdrotsefaalia. Tõuseb koljusisene rõhk, mis omakorda suurendab vastupanu verevoolule, tingides sekundaarse väheveresuse. Liikvoris hemolüüsuvatest (lagunevatest) punastest verelibledest vabanevad ained põhjustavad ajuarterite spasmi. Nii võivad haiged ka ämblikuvõrkkelmealuse hemorraagia korral surra peaaju üldise väheveresuse tagajärjel. Ajusisesest hematoomist tingitud massiefekt ning ajuturse tõstavad koljusisese rõhu mõnikord arteriaalse vererõhuga võrdsele tasemele ja kõrgemalegi. Tagajärjeks on peaaju verevarustuse täielik seiskumine. Nii ajuinfarkt kui ajuverevalum tabavad kõige sagedamini suuraju üht poolkera. Selle tagajärjeks on kahjustuskolde vastaskehapoole halvatus (ühepoolehalvatus) ja tundlikkuse häired samal kehapoolel. Suuraju nn juhtiva (90%-l inimestest vasaku) poolkera kahjustuse tagajärjeks on kõnehalvatus. Peaaju tüves ja väikeajus tekkinud kolded põhjustavad sagedamini neelamis- ja kõnelemishäireid, kahelinägemist ning tasakaaluhäireid. Peaajukahjustusele viitavaid üldsümptomeid (peavalu, iiveldus, oksendamine, teadvushäired, krambihood) esineb ajuinfarkti korral harva, kuid need ilmnevad sagedamini ajuverevalumi puhul. Verejooks algab üldjuhul ootamatu ja raske peavaluhooga, sageli kuklapiirkonnas. Halvatusi ja muid koldesümptomeid ajurabanduse see vorm algstaadiumis tavaliselt ei põhjusta. Kuivõrd sellist ajurabandust tuleb ette suhteliselt harva, siis võib juhtuda, et ämblikuvõrkkelmealust verejooksu peetakse algul migreeniks, kaelaradikuliidiks vms. Üksnes haigusnähtude alusel ei ole võimalik ajurabanduse alaliike üksteisest eristada, mistõttu nende täpsustamiseks on vaja kasutada moodsa piltdiagnostika võimalusi. Ämblikuvõrkkelmealuse verejooksu sagedast põhjust – ajuarteri aneurüsmi ehk tuiksoonelaiendit – saab diagnoosida üksnes angiograafia abil. Erinevalt südameinfarktist saab trombi lahustavat (trombolüütilist) ravi ajuinfarktiga haigetel väga harva kasutada. Seetõttu on ajurabanduse kõikide vormide korral esikohal haige põhiliste elutähtsate talitluste (hingamise, südametegevuse, kehatemperatuuri, veresuhkru taseme, vedelikutarbimise, vererõhu) jälgimine ja vajaduse korral ka nende reguleerimine. Insuldihaigeid ohustavad mitmed tüsistused ehk komplikatsioonid, näiteks kopsupõletik, kuseteedeinfektsioon ja uriinipeetus, kopsuarteri trombemboolia, jala süvaveenide tromboos ning lamatised. Tüsistuste ohtu aitab vähendada laitmatu hooldus ning nende ennetamiseks rakendatakse sageli ka ravi. 

Taastusravi peab algama nii vara kui võimalik ja selle tõhusus sõltub pigem inimese üldseisundist kui ajurabanduse alaliigist. Taastusravi jätkub ka pärast ägeda perioodi haiglaravi. Taastusravi “meeskonda” kuulukuuluvad arst, õde, füsioterapeut, tegevusterapeut, logopeed, neuropsühholoog ja sotsiaaltöötaja, samuti on vajalik, et ajurabanduse läbipõdenu ka ise kehafunktsioonide taastamises aktiivselt osaleks. Passiivsete ravivõtete (nt massaaži) osa halvatuse leevendamisel ei ole märkimisväärne. Halvatusi ei aita leevendada ka ravimid, kuid pärast insulti tekkiv depressioon takistab taastusravi toimet ja vajab sageli eriravi. Kõik põdenud vajavad haiguse kordumise vältimiseks tromboosivastast ravi väikeste aspiriiniannustega. Kui peaaju mööduva väheveresuse või ka väikese ulatusega ajuinfarkti põhjuseks on aju verega varustava suure arteri (nt sisemine unearter kaelal) kitsenemus, tehakse seda arterit laiendav operatsioon, mis on samuti ajurabanduse kordumist vältiv meede. Ajuhemorraagia kirurgiline ravi (nt avastatud aneurüsmi isoleerimine vereringest, piiratud ulatusega ajusisese hematoomi eemaldamine) ei vähenda üldjuhul suremust selle raske haiguse tagajärjel, kuid mõnikord võib kaasa aidata puude kiiremale taandarengule. Ajurabanduse ravi toimub ideaaljuhul nn insuldiravikeskuses ja kestab keskmiselt üks nädal. Eestis vastab insuldiravikeskuse nõuetele Tartu Ülikooli Kliinikumi närvikliinik, Põhja-Eesti Regionaalhaigla Mustamäe korpuse närvikliinik ning osaliselt ka Ida-Tallinna ja Lääne-Tallinna keskhaiglate ning Pärnu ja Kohtla-Järve haiglate vastavad osakonnad.  Vt ka ajusurm, ajuturse.

Hemorraagiline ajurabandus. Isheemiline ajurabandus.